Нарушение менструального цикла – современный взгляд

Этот термин объединяет весь цикл от созревания яйцеклетки до отторжения эндометрия (внутреннего слоя полости матки) при отсутствии наступления беременности в виде менструации. Физиологическое ежемесячное маточное кровотечение, во время которого неоплодотворенная яйцеклетка вместе с менструальной кровью, частью эндометрия выходит из женского организма, называется менструациями. В норме их объем составляет около 150 мл. Процесс имеет возрастные рамки и является результатом гормонального цикла созревания фолликула и яйцеклетки внутри него и образованием гормона эстрогена в первой половине цикла с выходом яйцеклетки в срединный период (овуляции), формированием активного желтого тела на месте фолликула и выработкой им гормона прогестерона.

При нормальном течении цикла ежемесячные менструации протекают с систематической периодичностью, длительностью и обильностью.

Поэтому отклонение в течении менструального цикла – важный маркер нарушения женского здоровья. Нарушение менструального цикла является распространенной проблемой. В настоящее время во всем мире НМЦ (нарушение менструального цикла) признаны факторами, нарушающими жизнедеятельность женщин. Лечение нарушений менструального цикла имеет огромное значение и необходимо для возвращения женщинам комфорта в их жизнь. Акушеры-гинекологи Клиники Яны Дудик, имеющие знания в эндокринной гинекологии, по-другому гинекологи – эндокринологи, помогут каждой своей пациентке в диагностике и профессиональном лечении менструальных расстройств.

Нарушение менструального цикла – это отклонение, которое не соответствует нормальным параметрам менструального цикла (частота, регулярность, продолжительность и объем) женщины. Любые изменения от нормы в цикле считаются расстройством, что подразумевает необходимость осуществить своевременное лечение менструальных нарушений.

На сегодня все виды НМЦ объединяются термином «Аномальное маточное кровотечение».

На что обратить внимание?

Женщины с нарушением менструального цикла нуждаются в консультации врача гинеколога – эндокринолога, если наблюдают симптомы и признаки АМК:

• Менструация происходит более часто (промежуток <24 дней)
• Цикл нерегулярный (частота цикла варьирует ≥ 8–10 дней)
• Кровотечение длится большее количество дней (> 8 дней), считая мажущие выделения
• Увеличенный объем кровопотери (> 80 мл) во время менструации (обильное менструальное кровотечение)
• Появляется между менструациями (межменструальное кровотечение)

• Болевой синдром во время менструации (боль может быть постоянная или носить периодический характер, быть остро выраженной или ноющей и тянущей).

Выделяют также предменструальные расстройства:

• Предменструальный синдром. Наступает в период одной-двух недель до менструации и относится к физическим и эмоциональным симптомам. Симптомы могут варьироваться от легких до весьма значительных и неприятных проявлений (депрессия, раздражительность, головная боль, повышение аппетита и др.).
• Предменструальное дисфорическое расстройство. Наступает в течение недели до менструации, проявляется тяжелым расстройством настроения.

Причины нарушений цикла

Причины АМК классифицируют как: структурные и неструктурные – овуляторные дисфункции (сохраняется овуляция или отсутствует – ановуляция или ослаблена – олигоовуляция).

Структурные типы АМК включают причины:

• Гиперплазии, цервикальные или эндометриальные полипы
• Аденомиоз (эндометриоз матки)
• Лейомиома (фибромиома матки)
• Рак тела или шейки матки

Причины неструктурных типов овуляторной дисфункции включают:

• Синдром поликистозных яичников
• Гиперпролактинемию
• Гипотиреоз
• Перименархе или перименопаузу
• Первичная недостаточность яичников
• Идиопатический характер (иногда возникает при нормальных уровнях гонадотропина)
• Коагулопатия
• Эндометриальные факторы (например, воспаление эндометрия - эндометрит)
• Ятрогенные (например, прорывные кровотечения при употреблении гормональных контрацептивов)

Если аномальные маточные кровотечения возникают у женщины с сохраненной овуляцией, секреция гормона прогестерона удлиняется; а нерегулярное отторжение эндометрия возникает из-за сохранения как при обычном менструальном кровотечении низкого уровня эстрогена к концу цикла. Во время ановуляторного (олигоовуляторного) цикла эстроген производится, но желтое тело не формируется. Поэтому нормальное циклическое выделение прогестерона отсутствует, и эндометрий подвергается только эстрогенной стимуляции. Без воздействия прогестерона эндометрий продолжает нарастать, в конечном итоге "перерастая" собственное кровоснабжение; в дальнейшем он отторгается не полностью, что приводит к нерегулярным, часто обильным кровотечениям, иногда длительным. Когда этот аномальный процесс многократно повторяется, эндометрий может стать слишком утолщенным (гиперплазированным), иногда с атипическими или раковыми изменениями клеток.

В перименопаузе АМК-О может быть первым ранним признаком яичниковой недостаточности; фолликулы все еще зреют, но, несмотря на увеличивающийся уровень фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), не продуцируют достаточного количества эстрогенов для запуска механизма овуляции.

Что вызывает нарушение цикла?

Нерегулярный цикл месячных часто связан с проблемой в работе эндокринной регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, поэтому раннее выявление и лечение позволяет минимизировать осложнения репродуктивных способностей женщины ее жизнеспособность и качество жизни. Нарушение цикла относится к полиэтиологичным (комплексным по причинам) состояниям, когда развитию могут способствовать сразу несколько факторов: нарушения работы гипоталамуса, гипофиза, яичников, органическая патология половых органов, нарушения гемостаза, болезни крови, эндокринные и системные заболевания.

Факторы, оказывающие влияние на менструальный цикл, условно можно разделить на:

Патологические:

• заболевания или операции яичников;
• нарушения гормональной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы;
• патологические изменения эндометрия;
• имеющиеся хронические заболевания в матке;
• половые инфекции и воспаления женского тракта;
• онкологические заболевания;
• последствия аборта;
• болезни печени, почек;
• коагулопатия.

Медикаментозные:

• гормональные контрацептивы;
• антикоагулянты;
• противосудорожные препараты;
• глюкокортикостероиды;
• препараты дилантина и дигиталиса;
• антидепрессанты;
• использование внутриматочной спирали;
• транквилизаторы.

Внешние (физиологические):

• последствия стрессов, избыточных физических и других нагрузок,
• нарушение рациона питания и усвоения в пищеварении;
• резкая смена климата;
• недостаток сна.

Осложнения и последствия

Хроническое обильное или длительное маточное кровотечение может вызвать железодефицитную анемию.

Если АМК вызвана овуляторной дисфункцией в репродуктивном возрасте, также может сформироваться невынашивание беременности или бесплодие.

Структурные типы АМК опасны онкологическими осложнениями.

Такие причины, как повышение активности половых гормонов может приводить к онкорискам в эстрогензавимых органах, избыточному росту волос, жирности кожи, выпадению волос. Снижение – к сухости, старению кожи, ломкости ногтей, снижению полового влечения, выпадению волос, преждевременному старению.

Диагностика нарушений менструального цикла (АМК)

В случае, когда возникают какие-либо отклонения в менструальном цикле или сомнения, женщина должна обратиться к акушеру-гинекологу или гинекологу – эндокринологу клиники для консультации, выбора методов обследования и лечения.

Если объем и длительность кровотечения не соответствуют нормальной менструации, женщина должна пройти обследование с целью определения причины аномального маточного кровотечения. Беременность следует исключать даже у подростков и женщин в перименопаузе.

Сам характер аномального маточного кровотечения часто указывает на возможные причины (например, регулярные циклы с длительными или чрезмерными кровотечениями указывают на структурные аномалии; нерегулярное кровотечение или аменорея часто связаны с овуляторной дисфункцией) и помогает определиться с выбором лабораторных или визуализационных исследований.

Обследование начнется со сбора анамнеза, гинекологического исследования, анализов, в том числе анализов крови на содержание гормонов, трансвагинального УЗИ органов малого таза.

Диагностика включает:

• Анамнез менструаций и общий
• Лабораторные исследования
• Визуализирующие исследования органов таза, обычно трансвагинальное УЗИ
• Иногда манипуляции (биопсия эндометрия или гистероскопия)

Лабораторные исследования

Обычно проводится несколько исследований:

• Тест мочи или крови на беременность.
• Общий анализ крови.
• Исследование уровня гормонов: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина, стероидных – эстрадиол, прогестерона, тестостерона (в крови, слюне)
• Чтобы определить, имеется ли у пациентки овуляция или нет, исследуют уровень прогестерона в крови в лютеиновой фазе цикла (после 14-го дня нормального менструального цикла или после подъема базальной температуры в этой фазе) и УЗИ
• При подозрении на железодефицитную анемию у женщин с хроническими обильными кровотечениями измеряется уровень обмена железа.

Другие исследования проводятся в зависимости от данных анамнеза и общего обследования и могут включать следующее:

• Маркеры углеводного обмена (например, сывороточные уровни глюкозы, инсулина), липидов, измерения – артериальное давление, индекс массы тела или биоимпедансометрия.
• Коагулограмма у женщин, имеющих факторы риска заболеваний свертывающей системы крови, склонность к кровоподтекам или кровоизлияниям.

Исследования, проводимые для исключения других причин, включают:

• Скрининговый тест на рак шейки матки (например, тест Папаниколау, тест на вирус папилломы человека ВПЧ)
• Исследования на инфекции, передающиеся половым путем, при подозрении на воспаление органов малого таза 

Визуализация или манипуляции

Трансвагинальное УЗИ проводится у большинства пациентов как часть оценки АМК.

Трансвагинальное УЗИ может выявить структурные аномалии, включая большинство полипов, фибромиомы, другие образования, яичниковые аномалии, аденомиоз и утолщение эндометрия.

У некоторых пациенток с постменопаузальным кровотечением в качестве первоочередного теста для оценки неоплазии эндометрия (гиперплазии или рака) может использоваться измерение толщины эндометрия во время трансвагинального УЗИ.

Если локальное утолщение обнаружено, могут понадобиться дальнейшие исследования для уточнения характера более мелкой внутриматочной патологии (например, небольшие полипы эндометрия, подслизистые миомы). Может быть проведена гистероскопия.

МРТ позволяет получить подробные изображения, которые информативны при планировании хирургического вмешательства, но она не является методом визуализации первой линии при НМЦ.

Биопсия эндометрия может понадобиться при наличии:

• Факторов риска развития рака эндометрия.
• Постоянное или рецидивирующее кровотечение, НМЦ, гиперплазия.

Биопсия эндометрия обычно рекомендуется для исключения гиперплазии и рака эндометрия у женщин, которые имеют какие-либо из следующих признаков:

• Возраст ≥ 45 лет
• Возраст <45 лет и один или более факторов риска рака эндометрия (см. выше)
• Постоянное или рецидивирующее аномальное кровотечение, несмотря на лечение и нормальные показатели первичного исследования
• Постменопаузальные пациентки с аномальным состоянием эндометрия, обнаруженным во время трансвагинального УЗИ (толщина эндометрия> 4–5 мм или с очаговым или неравномерным утолщением эндометрия)
• Неоднозначные ультразвуковые данные у пациента с подозрением на неоплазию эндометрия

Управляемая биопсия может быть сделана при гистероскопии и визуальном определении участка патологически измененного эндометрия.

Лечение нарушений менструального цикла

Первоочередная задача врача – устранить именно причину заболевания, поэтому лечение нерегулярных месячных должно быт комплексным и основываться на результатах, полученных при диагностике.

Лечение зависит от причины, но может включать остановку кровотечения (обычно с помощью нестероидного противовоспалительного препарата, транексамовой кислоты или гормональной терапии), негормональные, гормональные препараты или какую-либо процедуру.

Узнав причину нарушений, врачом Клиники могут быть использованы следующие методы:

1. 1. Гормональная терапия (для контроля менструального цикла по необходимости назначаются эстроген/прогестиновые ОК, левоноргестрел-высвобождающие ВМС, агонисты или антагонисты гонадотропинов или другие гормоны, заместительная терапия).

2. 2. Снятие болезненности и противовоспалительная терапия (антибиотики, противовоспалительные препараты, уросептики, витаминные комплексы).

3. 3. Хирургические методы. Иногда проводится оперативное вмешательство с целью лечения структурных поражений (например, гистероскопическая полипэктомия, миомэктомия, эмболизация миомы матки). Удаление эндометрия, накопившихся сгустков крови при маточных кровотечениях проводится при не результативности гормональной терапии или онкорисках.

4. 4. Препараты железа при железодефицитной анемии.

5. 5. При физиологических причинах нарушений цикла гинеколог Клиники рекомендует женщиненормализацию и поддержку циркадного ритма (режима дня), коррекцию образа жизни и полноценный отдых, помогает разработать персональный стиль здорового питания и нутрицевтическую программы антистресс, систему умеренных физических нагрузок и восстановления адаптационных возможгостей.

6. 6. При ряде типов АМК показана курсовая психотерапия с клиническим психологом Клиники.

Ключевые моменты

• Аномальные маточные кровотечения – новый термин нарушений менструального цикла.
• Это распространенная медицинская проблема. Овуляторная дисфункция – наиболее частая причина аномальных маточных кровотечений.
• Лечение нарушений менструального цикла имеет огромное значение и необходимо для возвращения женщинам комфорта в их жизнь.
• Тесты на причины кровотечения могут включать тест на беременность, общий анализ крови и маркеры обмена железа, исследование уровней гормонов и УЗИ органов малого таза или гистероскопию и гистологическое исследование эндометрия.
• Для контроля кровотечения по необходимости назначаются медикаментозные препараты.
• У женщин из группы риска проводят исследование эндометрия для выявления гиперплазии или рака эндометрия.
• Лечение структурных поражений или кровотечений, не поддающихся лечению, проводится с помощью процедуры (например, гистероскопии, абляции эндометрия, гистерэктомии).

Самодиагностика и самолечение могут навредить здоровью. Если у женщины возникли проблемы с менструальным циклом, следует безотлагательно записаться на прием к врачу гинекологу – эндокринологу клиники и получить своевременное и качественное лечение.